O setor de saúde é uma das áreas mais críticas e complexas da sociedade moderna, onde a vida e o bem-estar das pessoas estão em jogo diariamente. Nesse contexto, a precisão e a eficiência desempenham papéis essencial na prestação de cuidados de saúde de qualidade. No entanto, um problema persistente continua a assombrar o setor de saúde: as glosas médicas. Essas glosas são frequentemente percebidas como um “fantasma” que atormenta hospitais, clínicas e prestadores de serviços de saúde. Neste artigo, exploraremos o que são as glosas médicas, suas causas, impacto e algumas estratégias para lidar com esse desafio crônico.
O que são as glosas médicas?
Glosas médicas referem-se a descontos ou recusas de pagamento feitos pelas operadoras de planos de saúde ou seguradoras em relação aos serviços médicos prestados. Essas glosas ocorrem quando há divergências ou inconsistências nas informações fornecidas pelo prestador de serviços de saúde, como médicos, hospitais ou clínicas, em relação à documentação necessária para o pagamento adequado.
As glosas médicas podem ocorrer devido a diferentes motivos, desde erros administrativos até questões relacionadas à cobertura e adequação dos serviços prestados. É importante entender as causas comuns dessas glosas e o processo para analisá-las e contestá-las, a fim de garantir uma remuneração justa pelos serviços médicos prestados.
Tipos de glosas médicas
As glosas médicas podem ser classificadas em três tipos: administrativas, técnicas e lineares.
Glosas administrativas – são as mais comuns e geralmente ocorrem devido a erros operacionais ou documentação inadequada nos processos de faturamento e autorização. Alguns exemplos de glosas administrativas incluem:
- Ausência de guia de autorização;
- Dados incorretos na guia de autorização;
- Guia de autorização fora do prazo de validade;
- Erros de codificação de procedimentos
- Duplicação de cobranças
Essas glosas geralmente não estão relacionadas à qualidade do atendimento médico em si, mas sim a questões burocráticas e documentação.
Glosas técnicas – ocorrem quando há alguma não conformidade no serviço de saúde prestado diretamente ao paciente. Alguns exemplos de glosas técnicas incluem:
- Procedimento não autorizado;
- Procedimento realizado incorretamente;
- Material ou medicamento não autorizado;
- Prescrição médica incompleta ou incorreta.
Essas glosas estão relacionadas à prestação de cuidados de saúde e à conformidade com as normas médicas.
Glosas lineares – ocorrem quando a operadora questiona o valor cobrado por materiais e medicamentos utilizados no tratamento do paciente. Alguns exemplos de glosas lineares incluem:
- Valor de material ou medicamento acima do teto estipulado pela operadora;
- Divergências nos preços ou códigos de itens faturados.
- Faturamento de serviços não cobertos pelo plano de saúde do paciente.
Envolvem questões de precificação e custos associados aos insumos médicos utilizados no tratamento.
Causas comuns de glosas médicas
Diversos fatores podem contribuir para a ocorrência de glosas médicas. Os mais comuns incluem:
- Erros de codificação – Uma codificação inadequada dos procedimentos realizados pode levar à recusa do pagamento. É fundamental que os profissionais de saúde utilizem a terminologia correta e os códigos adequados para cada serviço prestado.
- Falta de documentação adequada – A ausência de informações completas e precisas nos prontuários dos pacientes pode tornar difícil comprovar a necessidade e a realização dos procedimentos faturados.
- Prazos e regras de faturamento – O não cumprimento dos prazos e das regras estabelecidas pelas operadoras de saúde pode resultar em glosas.
- Políticas de cobertura – Algumas operadoras têm políticas específicas de cobertura, e é importante garantir que os serviços prestados estejam alinhados com essas diretrizes.
Esses são apenas alguns exemplos de tipos de glosas médicas. As regras e os tipos de glosas podem variar de acordo com o sistema de saúde e as normas estabelecidas por cada organização responsável pelo pagamento dos serviços médicos.
Processo de análise e contestação das glosas médicas
Quando uma glosa é identificada, o prestador de serviços de saúde deve seguir um processo para analisar e contestar a decisão da operadora do plano de saúde. O processo geralmente envolve os seguintes passos:
- Identificação da glosa: O prestador de serviços deve revisar as explicações de benefícios (EOBs) fornecidas pela operadora do plano de saúde para identificar as glosas e entender o motivo específico para cada uma delas.
- Revisão da documentação: O prestador de serviços deve revisar a documentação médica relacionada aos serviços prestados para verificar se todas as informações necessárias foram fornecidas corretamente e se há algum erro ou omissão que possa ter levado à glosa.
- Contato com a operadora do plano de saúde: O prestador de serviços entra em contato com a operadora do plano de saúde para discutir a glosa e fornecer as informações adicionais ou esclarecimentos necessários para contestar a decisão.
- Envio de recursos: Em muitos casos, é necessário enviar recursos formais por escrito à operadora do plano de saúde, explicando as razões pelas quais a glosa deve ser contestada. Esses recursos devem ser acompanhados de documentação relevante que apoie a contestação.
- Acompanhamento e negociação: O prestador de serviços deve acompanhar o processo de contestação e, se necessário, negociar com a operadora do plano de saúde para resolver as glosas de forma satisfatória.
É importante lembrar que o processo de análise e contestação das glosas médicas pode variar dependendo das políticas e procedimentos específicos de cada operadora de plano de saúde. É recomendável que os prestadores de serviços médicos estejam familiarizados com as diretrizes e requisitos das operadoras com as quais trabalham para facilitar a resolução das glosas.
O impacto financeiro das glosas médicas
As glosas médicas podem ter um impacto significativo no aspecto financeiro das empresas de saúde. Elas ocorrem quando as operadoras de planos de saúde ou as seguradoras rejeitam ou reduzem o pagamento de determinados procedimentos médicos, geralmente devido a problemas relacionados à documentação, codificação inadequada, falta de justificativa clínica ou descumprimento de regras contratuais.
Principais impactos financeiros das glosas médicas:
- Perdas financeiras diretas
As glosas médicas resultam em perdas financeiras diretas para os prestadores de serviços de saúde, como hospitais, clínicas e médicos. Quando os pagamentos são negados ou reduzidos, os prestadores deixam de receber a remuneração esperada pelo serviço prestado. Isso pode levar a uma redução na receita e afetar negativamente a sustentabilidade financeira das organizações de saúde.
- Aumento dos custos administrativos
As glosas médicas também podem levar ao aumento dos custos administrativos das empresas de saúde. Quando uma glosa ocorre, é necessário investir tempo e recursos para investigar a razão da negação do pagamento, reunir documentação adicional, contestar a decisão e acompanhar o processo de recurso. Essas atividades consomem tempo e recursos que poderiam ser direcionados para outras áreas importantes da organização de saúde.
Além disso, as empresas podem precisar alocar pessoal adicional ou contratar serviços de consultoria especializados para lidar com as glosas médicas de forma eficiente. Todos esses fatores contribuem para o aumento dos custos administrativos.
- Impacto na credibilidade e reputação das empresas de saúde
As glosas médicas também podem ter um impacto significativo na credibilidade e reputação das empresas de saúde. Quando os pacientes ou os segurados de planos de saúde enfrentam dificuldades para obter reembolso ou têm seus procedimentos negados, isso pode gerar insatisfação e afetar a confiança no prestador de serviços ou na seguradora.
A reputação é um fator fundamental no setor de saúde, e uma má reputação pode levar à perda de clientes e oportunidades de negócios. Além disso, a reputação também pode influenciar a capacidade de negociação dos prestadores de serviços com as operadoras de planos de saúde ou seguradoras em termos de contratos e reembolsos.
Estratégias para mitigar o impacto das glosas médicas
Minimizar o impacto das glosas médicas é essencial para garantir que os serviços de saúde sejam devidamente reembolsados e que as instituições de saúde recebam o pagamento adequado pelos serviços prestados. Para evitar ou reduzir as glosas médicas, as seguintes estratégias podem ser implementadas:
- Melhoria dos processos de codificação e documentação
A codificação adequada dos procedimentos médicos e diagnósticos é fundamental para evitar glosas. Os profissionais de saúde devem ser treinados e atualizados regularmente sobre as práticas corretas de codificação. Além disso, a documentação clínica precisa ser completa, precisa e específica, de forma que todas as informações relevantes estejam disponíveis para as operadoras de planos de saúde revisarem e compreenderem a necessidade do procedimento realizado.
- Monitoramento e auditoria regulares
É importante implementar programas de monitoramento e auditoria internos para revisar regularmente os processos de codificação e documentação. A realização de auditorias internas permitirá identificar possíveis problemas e corrigi-los antes que as contas sejam enviadas às operadoras de planos de saúde. Isso reduzirá as chances de rejeição devido a erros ou omissões.
- Investimento em sistemas de gerenciamento de glosas
A utilização de sistemas de gerenciamento de glosas pode ser extremamente útil para acompanhar todo o ciclo das contas médicas e identificar problemas potenciais antes que as faturas sejam enviadas para as operadoras de planos de saúde. Esses sistemas podem ajudar a automatizar processos, monitorar prazos e facilitar a comunicação entre as partes envolvidas.
- Fortalecimento das relações com as operadoras de planos de saúde
Manter um relacionamento próximo e aberto com as operadoras de planos de saúde é fundamental para evitar glosas médicas. Isso envolve a comunicação regular, a compreensão das políticas e requisitos específicos de cada operadora e a disposição de corrigir rapidamente quaisquer problemas ou discrepâncias identificadas pelas operadoras.
Além dessas estratégias, é importante manter-se atualizado sobre as regulamentações e diretrizes de faturamento e codificação médica, participar de treinamentos e capacitações para os profissionais envolvidos no processo e realizar uma análise regular dos relatórios de glosas para identificar áreas de melhoria contínua. Ao adotar uma abordagem abrangente para minimizar o impacto das glosas médicas, as organizações de saúde podem melhorar a eficiência do faturamento e maximizar a receita
Conclusão
As glosas médicas continuam sendo um “fantasma” persistente que assombra o setor de saúde, causando impactos financeiros e administrativos significativos. Resolver esse problema requer um esforço conjunto de prestadores de serviços de saúde, planos de saúde e órgãos reguladores. A implementação de melhores práticas, treinamento adequado e o uso de tecnologia podem ajudar a reduzir o impacto das glosas médicas, garantindo que os recursos sejam direcionados para onde realmente importa: a saúde e o bem-estar dos pacientes.
Por Alessandra de Souza Ferreira, bacharel em Ciências Contábeis e Técnica em Segurança do Trabalho.
